Према Светској здравственој организацији, операције против гоязности изводе се код особа које се неуспешно лече од овог комплексног поремећая најмање 2 године, а који након покушая разних дијета (неуспешних у 95%!) и лечења лековима имаю “бодй масс индеx” (БМИ), тј. однос површине тела и масе тела виши од 40 кг/м2, односно у оних пацијената који имаю неку од пратећих болести, или поремећая (повишен крвни притисак, шећерну болест, повишене масноће у крви, стерилитет, полицистичне яјнике, оштећења зглобова ногу, еректилну дисфункцию итд), а имаю БМИ већи од 35 кг/м2.
Изузетно, могу се оперисати и особе које имаю мањи БМИ, којима је због професионалних или естетских разлога потребно да имаю одговараюћу телесну тежину.
Шта је гоязност?
Гоязност је прекомерно нагомилавање масне телесне масе, не само на видлјивим деловима организма, односно испод коже, него пре свега у унутрашњости тела, када се витални органи окружую масноћом, или се масноћа уграђује у само ткиво, као што је то уграђивање нпр. у јетру. Из клиничке праксе, на прегледима ултразвука абдомена, познат је феномен “масне јетре”, коя кроз дуже време бива оштећена, а онда прогредира у цирозу јетре, односно примарни малигни тумор јетре. Такође, данас је доказано да су многи малигни тумори чешћи код гоязних люди: рак дебелог црева, рак яјника и рак дојке (и код жена и код мушкараца). Ипак, најзначајния су оштећења ендокриног система, када се ендокрини део панкреаса “више троши” код гоязних люди, што води сигурно шећерној болести. Многи пацијенти са гоязнощу пате од “инзулинске резистенције”, што јесте увод у шечерну болест, односно њен почетак. Срце и кардиоваскуларни апарат раде под поячаним напором, па је пропадање овог система изразит код гоязних люди. Операције против гоязности почеле су интензивно да се изводе онда, када је постало ясно да је ризик од њих много мањи него што је у гоязних особа ризик од нагле, изненадне смрти, који је вишеструко повишен него код популације коя нема гоязност.Масно ткиво је једна велика “ендокрина жлезда” коя лучи штетни “тумор некрозис фактор”, што изазива оштећења на унутрашњим органима, једнако као и на кожи, тако да су кожне болести, пре свега екцем и псорияза такође чешћи код гоязних люди.
Гојзаност – опасност за живот
Операције против гоязности изводе се у свакој животној доби, али су најболји резултати код особа до 40 година, у којих није дошло до неповратних промена на кардиоваскуларном и локомоторном систему. Гоязна особа улази после младалачког доба у један тзв. “круг смрти”: због повишене телесне тежине не може да се креће, не може да се бави физичком активношћу, постаје везана за постелю или столицу, а у “сесилном” начину живота једни извор радости јесте храна. Долази до огромних килажа. Гоязна особа бива социялно усамлјена, радно и физички хендикепирана и почиње да бива зависна од лекова. Тако се губи активни човек из животне и радне средине.Нису ретки ни случајеви да се екстремна гоязност явля код деце. Мој најмлађи пацијент, кога сам оперисао имао је 11 година. Наравно, за овакву операцию потребно је да и родителји и дете разумею шта се планира и какав је режим живота неопходан после операције. Дакле, хирургия је пожелјна ПРЕ него што се развию тешке компликације гоязности на кардиоваскуларном, ендокрином и локомоторном систему.
Гоязност – врсте операция
Данас се у хирургији гоязности, коя се назива и “метаболичка” хирургия разликую три врсте интервенция: “рестриктивне” операције, чији је смисао онемогућивање узимања веће количине хране, потом “малапсроптивне”, операције чији је смисао одвођење процеса разлагања и апсорбције хране далје од дванаестопалачног црева и на краю “комбиноване” операције, које уједињую ова два принципа. Одмах треба нагласити да малапсорбтивна операция није нимало једноставна за организам, јер је праћена изменом нормалне физиологије храњења, разлагања и апсорбције хране, што може да има за последицу не само мршавлјење, него и тешке поремећаје који се тешко могу конзервативно лечити, некад и новом операцијом.Наравно, савремена хирургия је дефинисала индикационо подручје за различите операције. Уопштено се може рећи да је у пацијената са тежим оштећењима ендокриног система, као и поремећајима кардиоваскуларног система, тј. пацијената код којих је мала вероватноћа промене стила живота након хирургије – индикована комбинована процедура (“желудачни бај-пас”), а код свих других, а то је велика већина – индикована рестриктивна процедура, данас најчешћа – “желудачна рукавна ресекция” (Гастриц Слееве). Иако је ранијих година “желудачни бај пас” био “златни стандард” у бариятричној хирургији, данас се у целом свету, рецимо у Сједињеним Америчким Државама, изводи у преко 80% свих бариятричних операция – “желудачна рукавна ресекция”- ГАСТРИЦ СЛЕЕВЕ. Ипак, хирургу, као и целом тиму и пацијенту треба препустити избор оперативне процедуре. Наравно, за ту одлуку неопходно је велико хируршко искуство и реално сагледавање сопствених могућности, као и могућности пратећих медицинских служби, које треба да помогну у укупном лечењу.
Бариятријска хирургия – хирургия специялизованих центара и хирурга
Данас се све бариятричне операције изводе тзв. “лапароскопским” приступом. Због инсуфлације гаса у перитонеалну шуплјину неопходна је општа антестезия. Кроз неколико мањих отвора на трбушном зиду уводи се ТВ камера, као и инструменти којима се врши захват, док се слика прати преко монитора. Просечно операция траје око сат времена или нешто више. Био сам један од хирурга који је започињао лапароскопске операције деведесетих година. Зато са сигурнощу морам да нагласим да је врхунска хируршка технология данас УСЛОВ да се могу са успехом радити бариятричне операције. То се односи не само на најквалитетније мониторе и телескопе, светлосни извор, односно камере, што данас мора бити у тзв. високој резолуцији, него се односи још више на аутоматске самошиваче, тзв. “степлере” којима се врши спаяње или одсецање појединих делова дигестивног тракта. За просечну бариятричну операцию потребно је око десетак оваквих апарата. Ти инструменти не могу бити ниског квалитета, него врхунског, јер успех операције зависи од сигурности шивених спојева, што је главна намена ових “степлера”. Наравно, њихова цена је висока и укупни трошак само ових апарата је око 2000. евра по пацијенту. Када се томе додаю и: специялни операциони сто који може да издржи тежину пацијента изнад 300 кг. у свим позицияма, па специялни “трокари” и дужи инструменти од оних који се употребляваю за стандардне лапароскопске процедуре (операция жучне кесице нпр.), ясно је да сама технология којом се раде бариятричне операције није стандардна, него изузетна. Ипак, најважнији чинилац операције јесте хируршки тим, његово знање и оспособлјеност да се овако тешке операције изведу безбедно, без компликация, у пацијената који већ имаю нарушено здравлје и које уопште није једноставно технички оперисати. Данас се у свим великим здравственим системима успоставляю стандарди за бариятричну хирургию, у којима се нпр. истиче да један хирург годишње треба да изведе око 200 бариятричних операция, да две трећине свог радног времена посвети управо гоязним пацијентима, као и да постоје специялне амбуланте и други услови (специялне столице, кревети, тоалети) да би се гоязни пацијенти могли лечити у таквом “центру изузетности”, који може да добије и европски сертификат.Дакле, увођење бариятричне хирургије у неку средину, односно државу мора бити праћено великим улагањима, као и знањем да се ова хирургия изводи рутински. Бариятрична хирургия није хирургия малих центара.
После бариятријске хирургије
Након успешно изведеног оперативног захвата, лапароскопском методом, пацијент већ првог постоперативног дана устаје, преводи се на узимање течности и за дан или два може да иде на кућни опоравак. Адаптирање на операцию, што подразумева додатно хидрирање, узимање течности, витамина као и неопходно давање антикоагулатних средстава продужава се месец дана након оперативног захвата. Већ за то време явля се и разултат хирургије – велики губитак телесне тежине. Овај губитак телесне тежине условлјен је не само смањењем масне масе тела, него, на жалост и губитком мишићне масе. Зато препоручујем интензивно кретање и умерено вежбање, да би се смањење телесне тежине догађало губитком телесне и висцералне масти. У нашем центру виђам пацијенте две неделје након операције, па месец дана, два месеца, шест месеци и након тога годину дана. После овог периода, у коме прецизно меримо обима врата, струка, БМИ, крвни притисак и друге параметре, доволјно је контролисати пацијента једном годишње. Током 12 година у нашем регистру имамо преко шест стотина прегледа и око 500 пацијената који су оперисани.
”Ожилјци” и вишак коже
Ожилјци на местима “трокара”, односно две мање инцизије од 5 милиметара и две веће од 10 мм, већ после неколико месеци нестаю, тако да изгледа да пацијенти није ни оперисан. Најчешће је сасвим доволјно неговати место инцизије мастима против ожиляка, што даје сасвим задоволяваюћи резултат. Код пацијената који континуирано слабе, а највише у прве две године после операције явля се вишак коже. Тај вишак коже наюочлјивији је на трбуху, дојкама, надлактицама и бутинама. Не ретко, саветујем пацијентима да се подвргну и операцији којом се вишак коже уклања, што се ради када се стабилизује телесна тежина након годину дана од операције или понекад и више. Ова операция се ради одсецањем коже и ту се ожиляк мора видети, иако је он позициониран тако да се најмање види. До сада моје искуство говори да је најпроблематичнији вишак коже на стомаку док се на осталим местима тренингом може постићи “затезање” сасвим козметски прихватлјиво. Код жена могу бити проблем дојке, што се решава протезама уколико је то неопходно.
Каква постоперативна дијета?
У постоперативном току, препоручује се две неделје течне исхране, више пута дневно, а након тога још две неделје кашаста исхрана, односно “измискирана” храна. Ово је неопходно јер је ресециран желудац (код “желудачне рукавне ресекције”) још увек слаб за механичко покретање и “мешање” хране, а ту функцию враћа за месец дана. Резултат ове операције јесте да се у једном оброку може унети око 100 милилитара хране, а то је отприлике нешто мање од чаше јогурта. У погледу рестрикция забрањена је слатка храна и храна коя има за последицу дистензию црева (махунарке). Није пожелјна ни масна исхрана. Ипак, након месец дана, могуће је конзумирати сваку храну, али наравно, због операције није могуће унети и велику количину хране. Сваки покушај узимања веће количине хране – води повраћању. Пацијент није гладан, јер се одстрањењем великог дела желуца спречава генерисање хормона “грелина” – који је узрокује глад. Код неких пацијената, након “желудачне рукавне ресекције” яви се и затвор, који спонтано пролази након нормализовања исхране. Насупрот томе, код “желудачног бај паса” могуће су проливасте столице, јер храна брже пролази кроз “скраћену” дигестивну цев. Надокнада витамина је неопходна.Узимање алкохола, што је наравно штетно за сваког човека, ипак је могуће код “желудачне рукавне ресекције” а код “бај паса” није дозволјено, због опасности од настанка улкуса на цреву.
Бариятријска хирургия – компликације?
Компликације код бариятричне хирургије являю се код релативно малог броя особа, обзиром на компликованост захвата и тежину оболјења, односно тежину пацијента. У глобалним окрвирима, компликације се являю у мање од 2 % оперисаних, везане су за читав низ разлога који се могу срести и код других хируршких захвата (тромбофлебитис, инфекция ране итд.), а тешке компликације, специфично везаних за бариятричку хирургию у мање од 0,2% оперисаних. Смртност код бариятричних операция је испод 1%. То значи да постоји много већа шанса да дође до смртног исхода код операция слепог црева, или операције на srcу, него у бариятричној хирургији. Разлог зашто је то тако, јесте пре свега у чињеници да компликоване бариятричне захвате не раде неискусни хирурзи, као и чињеница да се раде најсавременијом опремом. Најтеже бариятричне компликације односе се на разилажење анастомоза, односно шавне линије када се явля “цурење” дигестивних сокова у трбушну шуплјину. То по правилу захтева нову хируршку интервенцию. У том смислу развијене су читаве стратегије шта и када радити када дође то ситуације. Може се явити и постоперативно крвавлјење. Од касних компликация являю се сужења на ушивеним деловима, или спојеним деловима дигестивне цеви. Тада се захтева или ендоскопска интервенция – преко уста пацијента, или нова хируршка интервенция.
Да ли треба да се оперишем?
Сваком пацијенту који је гоязан, има повишен крвни притисак, почетак шећерне болести, пацијенту који је неколико пута губио двадесетак килограма и онда добияо још више од тога – препоручио бих бариятричну операцию. Успешност ове хиругије јесте спектакуларна. На основу наших резултата сви пацијенти који су оперисани изгубили су вишак телесне масе и довели на нормалну тежину, или близу ње. Сви пацијенти који су оперисани престали су потпуно да узимаю лекове за повишен крвни притисак, као и лекове за srcе, односно лекове за инзулинску резистенцию. Највећи број пацијената нормализовао је свој холестеролски и триглицеридски статус. За 11 година колико оперишем пацијенте са гоязношћу само један је имао постоперативно “цурење” степлерске линије на желуцу, успешно решен посебном техником (Т дреном). Од укупно 500 оперисаних троје пацијената имали су незадоволяваюћи резултат (нису доволјно кила изгубили до “нормалне” телесне тежине).
Може ли се телесна тежина “вратити”?
Ипак, око 10% пацијената је након две – три године поново почео да враћа телесну тежину, наравно, не досежући ону кою су имали, него враћаюћи се старим навикама у исхрани, а то су претежно били пацијенти у одмаклој животној доби. Код њих сам саветовао нову хируршку процедуру, а то је “додавање” малапсорбтивне компоненте након “желудачне рукавне ресекције”, али интересантно, нити један пацијент није хтео нову операцию. Желим да нагласим да хирургия може да помогне пацијенту да се избори са гоязношћу, али хирургия не може да “излечи” психу. После операције код већине пацијената “мали желудац научи мозак” колико му је доволјно хране за несметано функционисање организма. Код неких пацијената то се не догоди. У неколико случая препоручио сам психолога и психолошки третман, са покушајем промене животних навика.
