Prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji, operacije protiv gojaznosti izvode se kod osoba koje se neuspešno leče od ovog kompleksnog poremećaja najmanje 2 godine, a koji nakon pokušaja raznih dijeta (neuspešnih u 95%!) i lečenja lekovima imaju “body mass index” (BMI), tj. odnos površine tela i mase tela viši od 40 kg/m2, odnosno u onih pacijenata koji imaju neku od pratećih bolesti, ili poremećaja (povišen krvni pritisak, šećernu bolest, povišene masnoće u krvi, sterilitet, policistične jajnike, oštećenja zglobova nogu, erektilnu disfunkciju itd), a imaju BMI veći od 35 kg/m2.
Izuzetno, mogu se operisati i osobe koje imaju manji BMI, kojima je zbog profesionalnih ili estetskih razloga potrebno da imaju odgovarajuću telesnu težinu.
Šta je gojaznost?
Gojaznost je prekomerno nagomilavanje masne telesne mase, ne samo na vidljivim delovima organizma, odnosno ispod kože, nego pre svega u unutrašnjosti tela, kada se vitalni organi okružuju masnoćom, ili se masnoća ugrađuje u samo tkivo, kao što je to ugrađivanje npr. u jetru. Iz kliničke prakse, na pregledima ultrazvuka abdomena, poznat je fenomen “masne jetre”, koja kroz duže vreme biva oštećena, a onda progredira u cirozu jetre, odnosno primarni maligni tumor jetre. Takođe, danas je dokazano da su mnogi maligni tumori češći kod gojaznih ljudi: rak debelog creva, rak jajnika i rak dojke (i kod žena i kod muškaraca). Ipak, najznačajnija su oštećenja endokrinog sistema, kada se endokrini deo pankreasa “više troši” kod gojaznih ljudi, što vodi sigurno šećernoj bolesti. Mnogi pacijenti sa gojaznošču pate od “inzulinske rezistencije”, što jeste uvod u šečernu bolest, odnosno njen početak. Srce i kardiovaskularni aparat rade pod pojačanim naporom, pa je propadanje ovog sistema izrazit kod gojaznih ljudi. Operacije protiv gojaznosti počele su intenzivno da se izvode onda, kada je postalo jasno da je rizik od njih mnogo manji nego što je u gojaznih osoba rizik od nagle, iznenadne smrti, koji je višestruko povišen nego kod populacije koja nema gojaznost.Masno tkivo je jedna velika “endokrina žlezda” koja luči štetni “tumor nekrozis faktor”, što izaziva oštećenja na unutrašnjim organima, jednako kao i na koži, tako da su kožne bolesti, pre svega ekcem i psorijaza takođe češći kod gojaznih ljudi.
Gojzanost – opasnost za život
Operacije protiv gojaznosti izvode se u svakoj životnoj dobi, ali su najbolji rezultati kod osoba do 40 godina, u kojih nije došlo do nepovratnih promena na kardiovaskularnom i lokomotornom sistemu. Gojazna osoba ulazi posle mladalačkog doba u jedan tzv. “krug smrti”: zbog povišene telesne težine ne može da se kreće, ne može da se bavi fizičkom aktivnošću, postaje vezana za postelju ili stolicu, a u “sesilnom” načinu života jedni izvor radosti jeste hrana. Dolazi do ogromnih kilaža. Gojazna osoba biva socijalno usamljena, radno i fizički hendikepirana i počinje da biva zavisna od lekova. Tako se gubi aktivni čovek iz životne i radne sredine.Nisu retki ni slučajevi da se ekstremna gojaznost javlja kod dece. Moj najmlađi pacijent, koga sam operisao imao je 11 godina. Naravno, za ovakvu operaciju potrebno je da i roditelji i dete razumeju šta se planira i kakav je režim života neophodan posle operacije. Dakle, hirurgija je poželjna PRE nego što se razviju teške komplikacije gojaznosti na kardiovaskularnom, endokrinom i lokomotornom sistemu.
Gojaznost – vrste operacija
Danas se u hirurgiji gojaznosti, koja se naziva i “metabolička” hirurgija razlikuju tri vrste intervencija: “restriktivne” operacije, čiji je smisao onemogućivanje uzimanja veće količine hrane, potom “malapsroptivne”, operacije čiji je smisao odvođenje procesa razlaganja i apsorbcije hrane dalje od dvanaestopalačnog creva i na kraju “kombinovane” operacije, koje ujedinjuju ova dva principa. Odmah treba naglasiti da malapsorbtivna operacija nije nimalo jednostavna za organizam, jer je praćena izmenom normalne fiziologije hranjenja, razlaganja i apsorbcije hrane, što može da ima za posledicu ne samo mršavljenje, nego i teške poremećaje koji se teško mogu konzervativno lečiti, nekad i novom operacijom.Naravno, savremena hirurgija je definisala indikaciono područje za različite operacije. Uopšteno se može reći da je u pacijenata sa težim oštećenjima endokrinog sistema, kao i poremećajima kardiovaskularnog sistema, tj. pacijenata kod kojih je mala verovatnoća promene stila života nakon hirurgije – indikovana kombinovana procedura (“želudačni baj-pas”), a kod svih drugih, a to je velika većina – indikovana restriktivna procedura, danas najčešća – “želudačna rukavna resekcija” (Gastric Sleeve). Iako je ranijih godina “želudačni baj pas” bio “zlatni standard” u barijatričnoj hirurgiji, danas se u celom svetu, recimo u Sjedinjenim Američkim Državama, izvodi u preko 80% svih barijatričnih operacija – “želudačna rukavna resekcija”- GASTRIC SLEEVE. Ipak, hirurgu, kao i celom timu i pacijentu treba prepustiti izbor operativne procedure. Naravno, za tu odluku neophodno je veliko hirurško iskustvo i realno sagledavanje sopstvenih mogućnosti, kao i mogućnosti pratećih medicinskih službi, koje treba da pomognu u ukupnom lečenju.
Barijatrijska hirurgija – hirurgija specijalizovanih centara i hirurga
Danas se sve barijatrične operacije izvode tzv. “laparoskopskim” pristupom. Zbog insuflacije gasa u peritonealnu šupljinu neophodna je opšta antestezija. Kroz nekoliko manjih otvora na trbušnom zidu uvodi se TV kamera, kao i instrumenti kojima se vrši zahvat, dok se slika prati preko monitora. Prosečno operacija traje oko sat vremena ili nešto više. Bio sam jedan od hirurga koji je započinjao laparoskopske operacije devedesetih godina. Zato sa sigurnošču moram da naglasim da je vrhunska hirurška tehnologija danas USLOV da se mogu sa uspehom raditi barijatrične operacije. To se odnosi ne samo na najkvalitetnije monitore i teleskope, svetlosni izvor, odnosno kamere, što danas mora biti u tzv. visokoj rezoluciji, nego se odnosi još više na automatske samošivače, tzv. “steplere” kojima se vrši spajanje ili odsecanje pojedinih delova digestivnog trakta. Za prosečnu barijatričnu operaciju potrebno je oko desetak ovakvih aparata. Ti instrumenti ne mogu biti niskog kvaliteta, nego vrhunskog, jer uspeh operacije zavisi od sigurnosti šivenih spojeva, što je glavna namena ovih “steplera”. Naravno, njihova cena je visoka i ukupni trošak samo ovih aparata je oko 2000. evra po pacijentu. Kada se tome dodaju i: specijalni operacioni sto koji može da izdrži težinu pacijenta iznad 300 kg. u svim pozicijama, pa specijalni “trokari” i duži instrumenti od onih koji se upotrebljavaju za standardne laparoskopske procedure (operacija žučne kesice npr.), jasno je da sama tehnologija kojom se rade barijatrične operacije nije standardna, nego izuzetna. Ipak, najvažniji činilac operacije jeste hirurški tim, njegovo znanje i osposobljenost da se ovako teške operacije izvedu bezbedno, bez komplikacija, u pacijenata koji već imaju narušeno zdravlje i koje uopšte nije jednostavno tehnički operisati. Danas se u svim velikim zdravstvenim sistemima uspostavljaju standardi za barijatričnu hirurgiju, u kojima se npr. ističe da jedan hirurg godišnje treba da izvede oko 200 barijatričnih operacija, da dve trećine svog radnog vremena posveti upravo gojaznim pacijentima, kao i da postoje specijalne ambulante i drugi uslovi (specijalne stolice, kreveti, toaleti) da bi se gojazni pacijenti mogli lečiti u takvom “centru izuzetnosti”, koji može da dobije i evropski sertifikat.Dakle, uvođenje barijatrične hirurgije u neku sredinu, odnosno državu mora biti praćeno velikim ulaganjima, kao i znanjem da se ova hirurgija izvodi rutinski. Barijatrična hirurgija nije hirurgija malih centara.
Posle barijatrijske hirurgije
Nakon uspešno izvedenog operativnog zahvata, laparoskopskom metodom, pacijent već prvog postoperativnog dana ustaje, prevodi se na uzimanje tečnosti i za dan ili dva može da ide na kućni oporavak. Adaptiranje na operaciju, što podrazumeva dodatno hidriranje, uzimanje tečnosti, vitamina kao i neophodno davanje antikoagulatnih sredstava produžava se mesec dana nakon operativnog zahvata. Već za to vreme javlja se i razultat hirurgije – veliki gubitak telesne težine. Ovaj gubitak telesne težine uslovljen je ne samo smanjenjem masne mase tela, nego, na žalost i gubitkom mišićne mase. Zato preporučujem intenzivno kretanje i umereno vežbanje, da bi se smanjenje telesne težine događalo gubitkom telesne i visceralne masti. U našem centru viđam pacijente dve nedelje nakon operacije, pa mesec dana, dva meseca, šest meseci i nakon toga godinu dana. Posle ovog perioda, u kome precizno merimo obima vrata, struka, BMI, krvni pritisak i druge parametre, dovoljno je kontrolisati pacijenta jednom godišnje. Tokom 12 godina u našem registru imamo preko šest stotina pregleda i oko 500 pacijenata koji su operisani.
”Ožiljci” i višak kože
Ožiljci na mestima “trokara”, odnosno dve manje incizije od 5 milimetara i dve veće od 10 mm, već posle nekoliko meseci nestaju, tako da izgleda da pacijenti nije ni operisan. Najčešće je sasvim dovoljno negovati mesto incizije mastima protiv ožiljaka, što daje sasvim zadovoljavajući rezultat. Kod pacijenata koji kontinuirano slabe, a najviše u prve dve godine posle operacije javlja se višak kože. Taj višak kože najuočljiviji je na trbuhu, dojkama, nadlakticama i butinama. Ne retko, savetujem pacijentima da se podvrgnu i operaciji kojom se višak kože uklanja, što se radi kada se stabilizuje telesna težina nakon godinu dana od operacije ili ponekad i više. Ova operacija se radi odsecanjem kože i tu se ožiljak mora videti, iako je on pozicioniran tako da se najmanje vidi. Do sada moje iskustvo govori da je najproblematičniji višak kože na stomaku dok se na ostalim mestima treningom može postići “zatezanje” sasvim kozmetski prihvatljivo. Kod žena mogu biti problem dojke, što se rešava protezama ukoliko je to neophodno.
Kakva postoperativna dijeta?
U postoperativnom toku, preporučuje se dve nedelje tečne ishrane, više puta dnevno, a nakon toga još dve nedelje kašasta ishrana, odnosno “izmiskirana” hrana. Ovo je neophodno jer je reseciran želudac (kod “želudačne rukavne resekcije”) još uvek slab za mehaničko pokretanje i “mešanje” hrane, a tu funkciju vraća za mesec dana. Rezultat ove operacije jeste da se u jednom obroku može uneti oko 100 mililitara hrane, a to je otprilike nešto manje od čaše jogurta. U pogledu restrikcija zabranjena je slatka hrana i hrana koja ima za posledicu distenziju creva (mahunarke). Nije poželjna ni masna ishrana. Ipak, nakon mesec dana, moguće je konzumirati svaku hranu, ali naravno, zbog operacije nije moguće uneti i veliku količinu hrane. Svaki pokušaj uzimanja veće količine hrane – vodi povraćanju. Pacijent nije gladan, jer se odstranjenjem velikog dela želuca sprečava generisanje hormona “grelina” – koji je uzrokuje glad. Kod nekih pacijenata, nakon “želudačne rukavne resekcije” javi se i zatvor, koji spontano prolazi nakon normalizovanja ishrane. Nasuprot tome, kod “želudačnog baj pasa” moguće su prolivaste stolice, jer hrana brže prolazi kroz “skraćenu” digestivnu cev. Nadoknada vitamina je neophodna.Uzimanje alkohola, što je naravno štetno za svakog čoveka, ipak je moguće kod “želudačne rukavne resekcije” a kod “baj pasa” nije dozvoljeno, zbog opasnosti od nastanka ulkusa na crevu.
Barijatrijska hirurgija – komplikacije?
Komplikacije kod barijatrične hirurgije javljaju se kod relativno malog broja osoba, obzirom na komplikovanost zahvata i težinu oboljenja, odnosno težinu pacijenta. U globalnim okrvirima, komplikacije se javljaju u manje od 2 % operisanih, vezane su za čitav niz razloga koji se mogu sresti i kod drugih hirurških zahvata (tromboflebitis, infekcija rane itd.), a teške komplikacije, specifično vezanih za barijatričku hirurgiju u manje od 0,2% operisanih. Smrtnost kod barijatričnih operacija je ispod 1%. To znači da postoji mnogo veća šansa da dodje do smrtnog ishoda kod operacija slepog creva, ili operacije na srcu, nego u barijatričnoj hirurgiji. Razlog zašto je to tako, jeste pre svega u činjenici da komplikovane barijatrične zahvate ne rade neiskusni hirurzi, kao i činjenica da se rade najsavremenijom opremom. Najteže barijatrične komplikacije odnose se na razilaženje anastomoza, odnosno šavne linije kada se javlja “curenje” digestivnih sokova u trbušnu šupljinu. To po pravilu zahteva novu hiruršku intervenciju. U tom smislu razvijene su čitave strategije šta i kada raditi kada dodje to situacije. Može se javiti i postoperativno krvavljenje. Od kasnih komplikacija javljaju se suženja na ušivenim delovima, ili spojenim delovima digestivne cevi. Tada se zahteva ili endoskopska intervencija – preko usta pacijenta, ili nova hirurška intervencija.
Da li treba da se operišem?
Svakom pacijentu koji je gojazan, ima povišen krvni pritisak, početak šećerne bolesti, pacijentu koji je nekoliko puta gubio dvadesetak kilograma i onda dobijao još više od toga – preporučio bih barijatričnu operaciju. Uspešnost ove hirugije jeste spektakularna. Na osnovu naših rezultata svi pacijenti koji su operisani izgubili su višak telesne mase i doveli na normalnu težinu, ili blizu nje. Svi pacijenti koji su operisani prestali su potpuno da uzimaju lekove za povišen krvni pritisak, kao i lekove za srce, odnosno lekove za inzulinsku rezistenciju. Najveći broj pacijenata normalizovao je svoj holesterolski i trigliceridski status. Za 11 godina koliko operišem pacijente sa gojaznošću samo jedan je imao postoperativno “curenje” steplerske linije na želucu, uspešno rešen posebnom tehnikom (T drenom). Od ukupno 500 operisanih troje pacijenata imali su nezadovoljavajući rezultat (nisu dovoljno kila izgubili do “normalne” telesne težine).
Može li se telesna težina “vratiti”?
Ipak, oko 10% pacijenata je nakon dve – tri godine ponovo počeo da vraća telesnu težinu, naravno, ne dosežući onu koju su imali, nego vraćajući se starim navikama u ishrani, a to su pretežno bili pacijenti u odmakloj životnoj dobi. Kod njih sam savetovao novu hiruršku proceduru, a to je “dodavanje” malapsorbtivne komponente nakon “želudačne rukavne resekcije”, ali interesantno, niti jedan pacijent nije hteo novu operaciju. Želim da naglasim da hirurgija može da pomogne pacijentu da se izbori sa gojaznošću, ali hirurgija ne može da “izleči” psihu. Posle operacije kod većine pacijenata “mali želudac nauči mozak” koliko mu je dovoljno hrane za nesmetano funkcionisanje organizma. Kod nekih pacijenata to se ne dogodi. U nekoliko slučaja preporučio sam psihologa i psihološki tretman, sa pokušajem promene životnih navika.
